Résolution de l'encombrement incisif mandibulaire par la gestion judicieuse des espaces de Nance

Publié par Matrishva B. Vyas et Navin Hantodkar le

Par Matrishva B. Vyas et Navin Hantodkar

Un article de Matrishva B. Vyas et Navin Hantodkar

L’Institut dentaire international vous présente l’adaptation d’un article original publié par PubMed, décrivant une technique de préservation de l’espace afin de prévenir le chevauchement dans la zone des incisives inférieures. Bien que paru en 2011, l’article présente des informations quant à la résolution de l’encombrement incisif mandibulaire par la gestion des espaces de Nance qui sont toujours d’actualité. Un sujet fascinant qui intéressera les dentistes généralistes qui offrent des services d’orthodontie et qui souhaitent intégrer les traitements interceptifs à leur arsenal thérapeutique.

Introduction

Il est indéniable que la profession dentaire a opéré un virage pour encourager les soins bucco-dentaires axés sur la prévention. Aujourd'hui, les services orientés vers la prévention sont prévus pour la majorité de nos patients, ce qui contraste fortement avec la nature réhabilitante de programmes similaires d’il y a une génération. Ceci se reflète aussi en orthodontie par l'intérêt accru pour les traitements interceptifs.

La gestion de l'espace par la préservation et l'utilisation judicieuse des espaces de Nance représente l'un des aspects les plus critiques du traitement orthodontique en dentition mixte, en raison de son potentiel de prévention de l'encombrement dans la dentition permanente.

L'arc lingual est le dispositif de maintien de l'espace le plus fréquemment utilisé pour préserver la marge de manœuvre dans l'arc mandibulaire. L’espace de Nance est la différence entre les largeurs mésio-distales combinées des canines et molaires primaires et de leurs successeures permanentes, les canines et prémolaires. Selon Nance[1,2], cette différence serait de 1,7 mm à la mandibule et de  0,9 mm au maxillaire, dans chaque quadrant. Selon Moyers[3], il serait de 2,6 mm au maxillaire et de 6,2 mm à la mandibule. En fait, il varie considérablement et doit être mesuré chez chaque patient. La plus grande différence existe entre la largeur mésio-distale de la deuxième molaire primaire et celle de la deuxième prémolaire[4] qui la remplace et est souvent appelée espace E ou E Space en anglais.

Aussi appelé le Leeway space, il peut être mesuré par diverses méthodes, notamment par des radiographies conventionnelles[5], des calculs mathématiques[6,7], des diagrammes de probabilité[8], etc. Pour la présente étude clinique, le tableau de probabilité de Moyers[8] a été utilisé pour calculer le Leeway space. Il s'agit d'une méthode simple par laquelle, en calculant la somme des largeurs mésio-distales des incisives inférieures, on peut prédire la somme des largeurs mésio-distales des canines et prémolaires non éruptées.

La perte de l’espace de Nance résultant de la migration mésiale de la première molaire permanente faisant suite à l'exfoliation de la deuxième molaire primaire constitue la diminution la plus significative de la longueur de l'arcade de 4 à 17 ans. Moorrees[9] a démontré que le périmètre de l'arcade diminue d'environ 3,5 mm chez les garçons et de 4,5 mm chez les filles pendant la transition vers la dentition permanente.

Ainsi, en préservant les espaces de Nance, il est possible d'éliminer, ou à tout au moins de limiter considérablement, l'encombrement des incisives. C'est ce potentiel qui a été exploré dans les cas présentés ci-après.

Arcade mandibulaire - potentiel limité

La gestion des espaces de Nance à la mandibule est d’autant plus critique, car c'est cette arcade qui offre le moins de possibilités thérapeutiques en orthodontie, ceci étant dû à sa possibilité limitée d'expansion, à la labialisation instable des incisives et à la difficulté de distalisation des molaires.

La séquence souhaitée d'éruption à l'arcade mandibulaire est : canine, première prémolaire, suivie de la seconde prémolaire. Cette séquence optimale d'éruption canine-prémolaires permet de préserver au mieux l'espace.

Sélection des cas

Trois cas ont été sélectionnés en dentition mixte avec une relation des molaires permanentes de classe I présentant cliniquement un écart d'espace léger à modéré à l'arcade mandibulaire sous la forme d'un encombrement des incisives ou d'un danger potentiel d'écart d'espace dû à la perte prématurée des dents de lait.

Dans tous les cas, l'espace de Nance a été évalué à l'aide d'un tableau de prédiction[8] afin de savoir s'il était suffisant ou presque suffisant pour résoudre la disparité d'espace.

Rapports de cas

Tous les patients se plaignaient d'un encombrement ou d'une proclinaison des dents antérieures supérieures en dentition mixte et sollicitaient un traitement orthodontique. En conséquence, la nécessité de préserver les espaces de Nance à l'arcade mandibulaire pour corriger l’encombrement antérieur a été envisagée. Ainsi, un arc lingual fixe soudé aux bagues molaires a été cimenté dans tous les cas. Une boucle oméga a été incorporée dans la région de la deuxième molaire déciduale pour des ajustements éventuels si nécessaires. Des tubes molaires ont été soudés sur les bagues, en prévision d’une deuxième phase de correction mécanique si nécessaire.

Les patients ont été gardés en observation jusqu'à l'éruption complète de la dentition permanente, sans aucune mécanique orthodontique. Les dents de lait ont été extraites de manière séquentielle afin de guider l'éruption des dents permanentes.

Cas 1

Une jeune fille de 11 ans se plaignait d'un encombrement des dents supérieures pendant la dentition mixte. L'examen de son arcade mandibulaire a révélé que la canine primaire gauche s'était exfoliée prématurément et que l'espace entre l'incisive latérale permanente et la première molaire déciduale semblait n’avoir que 25 % de sa largeur d'origine. Un léger encombrement des dents antérieures inférieures a également été observé [Figure 1a]. Ce type de problème peut en apparence induire en erreur de nombreux cliniciens en leur faisant croire qu'il y a un grave manque d'espace, et pourrait les inciter à prendre une décision d'extraction en série précoce impliquant l'extraction de la première prémolaire primaire.

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Figure 1

  1. Encombrement dans la région des incisives inférieures ; (b) OPG du patient ; (c) Post-traitement : éruption de la canine gauche et des première et deuxième prémolaires avec un encombrement léger.

L'espace disponible en utilisant l’espace de Nance a été évalué et s'est avéré être seulement 1 mm de moins que ce qui était nécessaire pour corriger le manque d'espace. L'arc lingual a ainsi été cimenté. L'orthopantomogramme (OPG) a révélé que la canine gauche et les première et deuxième prémolaires éruptaient plus ou moins simultanément et que les première et deuxième molaires primaires gauches étaient prêtes à être extraites [Figure 1b]. La deuxième molaire déciduale droite a également été extraite en même temps. 

L'espace ainsi offert par le Leeway space a permis l'éruption sans grand incident de la canine et des première et deuxième prémolaires gauches [Figure 1c]. Une certaine quantité d'encombrement demeurait visible dans le segment de la canine et de la latérale gauche après l'éruption des dents permanentes. Cependant, compte tenu du fait que la deuxième prémolaire gauche était en rotation, sa dérotation permettrait d'obtenir l'espace nécessaire pour corriger l'encombrement. Le cas a donc été bien géré avec une préservation de l'espace de Nance, ne laissant qu'une discordance mineure à corriger à l'aide d'un appareil orthodontique.

Cas 2

Un garçon de 12 ans s'est présenté en soulignant la présence d'une canine maxillaire primaire encore présente avec éruption labiale de la canine permanente. L'examen de son arcade mandibulaire a révélé un encombrement de 4 mm des dents antérieures. La deuxième molaire de lait du côté gauche était présente, alors que du côté droit elle venait d'exfolier. Les pointes des cuspides de la seconde prémolaire en éruption étaient visibles. L'espace E demeurait cliniquement évident sur le côté droit [Figure 2a].

 

Figure 2

(a) Espace E évident du côté droit ; (b) Arc lingual cimenté ; (c) Vue post-traitement après 7 mois.

Un arc lingual a été cimenté et la deuxième molaire de lait gauche a été extraite. Six mois plus tard, l'autocorrection de l'encombrement dans la région antérieure était clairement visible [Figure 2b], ceci étant dû à la dérive distale de la première prémolaire dans l'espace E. L'éruption de la deuxième prémolaire a conduit à l'utilisation de l'espace E du côté droit, alors qu'il était encore visible du côté gauche.

Après 7 mois supplémentaires, l'alignement s'est encore amélioré [Figure 2c], démontrant ainsi l'influence positive, continue et progressive de la préservation des espaces de Nance.

Troisième cas

Une fille de 10 ans s'est présentée pour une correction orthodontique de rotations des dents supérieures. L'arcade inférieure présentait une incisive latérale gauche en éruption linguale ; la première molaire primaire gauche était sur le point d'exfolier et la pointe de la cuspide de la successeure était visible cliniquement [Figure 3a]. Son OPG révélait un manque d'espace pour l'éruption de la canine inférieure gauche et indiquait que pour cette raison elle était en rotation [Figure 3b]. L’espace disponible a été calculé et s'est avéré être inférieur de 1,5 mm seulement à celui requis pour aligner la dentition permanente complète.

 

Figure 3

(a) Arcade inférieure : incisive latérale gauche en éruption linguale ; (b) OPG montrant un manque d'espace et une rotation de la canine inférieure gauche ; (c) Léger encombrement dans la région de la canine et de l'incisive latérale gauche.

L'arc lingual a été cimenté, la canine et la première molaire primaire du côté gauche ont été extraites. Quatre mois plus tard, les deuxièmes molaires primaires ont également été extraites. Après 14 mois de période d'observation, la dentition permanente complète présentait une nette amélioration de l'encombrement. Seul un encombrement de 1,5 mm a été observé dans la région canine et de l'incisive latérale gauche [Figure 3c]. Cet écart restreint était bien dans les limites d'une correction orthodontique mineure.

Cas 4

Ce cas représente un exemple classique de dérive physiologique des dents dans l'espace fourni par l'extraction des dents primaires en préservant judicieusement les espaces[10].

Un garçon de 9 ans s'est présenté avec un encombrement des dents antérieures inférieures pendant la dentition mixte [Figure 4a]. Après cimentation de l'arc lingual, les canines déciduales des deux côtés ont été extraites. Quatre mois plus tard, l'encombrement des antérieures inférieures s'est résorbé suite à l'utilisation de l'espace d'extraction des canines primaires [Figure 4b].

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Figure 4

(a) Encombrement pendant la période de dentition mixte ; (b) Alignement des antérieures avec utilisation de l'espace de Nance suite aux extractions ; (c) OPG démontrant des prémolaires éruptant avant les canines ; (d) Encombrement des incisives inférieures résolu grâce à l'utilisation des espaces de Nance.

À ce stade, les premières molaires primaires des deux côtés ont été extraites. Après 2 mois, un OPG a été réalisé afin d’évaluer l'éruption des canines et prémolaires. Il a révélé que les premières prémolaires éruptaient avant les canines [Figure 4c]. Cette séquence d'éruption peut malencontreusement conduire à des canines bloquées, car il y a alors possibilité que la première prémolaire érupte mésialement dans l'espace canin. Pour éviter une telle situation, il a été décidé d'extraire les deuxièmes molaires primaires à ce stade. Cela a permis la dérive distale de la première prémolaire dans l'espace E en raison de la force éruptive de la prémolaire et a abouti à une éruption correcte des prémolaires et des canines. L'encombrement des incisives inférieures a été remarquablement résolu grâce à l'utilisation judicieuse des espaces de Nance [Figure 4d].

De nombreux cliniciens auraient été tentés dans de tels cas de coller des appareils orthodontiques pour corriger l'encombrement qui s’annonçait. Mais il est préférable de résister à cette tentation et de laisser à la nature la possibilité de prendre soin d'elle-même. De telles corrections naturelles sont non seulement moins traumatiques pour le parodonte, mais aussi plus stables.

Conclusions

L'indication à privilégier pour ce type d'intervention en dentition mixte est a priori l'analyse de l'espace qui indique s'il y a un espace adéquat dans l'arcade si les molaires ne se déplacent pas mésialement en utilisant les espaces de Nance. En d'autres termes, si l'espace, souvent adéquat, devrait être géré. L'objectif primaire est de permettre aux dents d’érupter et de s'aligner sans que le périmètre de l'arcade ne soit raccourci.

Le manque d'appréciation de ce mécanisme fondamental d'accommodation, souvent méconnu ou encore ignoré par plusieurs cliniciens, peut nécessiter par la suite une correction orthodontique prolongée et moins souhaitable.

Il en va ainsi à notre avis être du ressort de tous les cliniciens en dentisterie d’avoir un œil beaucoup plus critique en regard de la prévention et de l’interception des malocclusions en dentition mixte.

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Denis Massé

Cet article est une adaptation libre d’un article original publié par PubMed par Matrishva B. Vyas et Navin Hantodkar, par Denis Massé.


Références

  • 1. Nance HN. The limitations of orthodontic treatment; mixed dentition diagnosis and treatment. Am J Orthod. 1947;33:177–223. - PubMed

  • 2. Nance HN. The limitations of orthodontic treatment; diagnosis and treatment in the permanent dentition. Am J Orthod. 1947;33:253–301. - PubMed

  • 3. Moyers RE. Handbook of orthodontics. 4th ed. Ann Arbour, Michigan: Year book medical publishers Inc; 1988. p. 127.

  • 4. Proffit WR. Contemporary Orthodontics. 2nd ed. St. Louis, Missouri, USA: Mosby Year book; 1993. p. 83.

  • 5. Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics: Current principles and Techniques. 2nd ed. St. Louis, Missouri, USA: Mosby Year book; 1994. p. 329.

  • 6. Hunter WS. Application of analysis of crowding and spacing of the teeth. Dent Clin North Am. 1978;22:563. - PubMed

  • 7. Huckaba GW. Arch size analysis and tooth size prediction. Dent Clin North Am. 1964;11:431–440.

  • 8. Moyers RE. Handbook of Orthodontics. 4th ed. Ann Arbour, Michigan: Year Book Medical Publisher; 1988. p. 238.

  • 9. Moorrees CF, Reed RB. Changes in dental arch dimensions – expressed on the basis of tooth eruption as a measure of biologic age. 1965;44:129–41. (Cited from Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics: Current Principles and Techniques. 2nd ed. Ann Arbour, Michigan: Mosby year book); 1994. p. 318. - PubMed

  • 10. Papendreas SG, Buschang PH, Alexander RG, Kennedy DB, Koyama I. Physiologic drift of the mandibular dentition following first premolar extractions. Angle Orthod. 1993;63:127–34. - PubMed


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